Assicurazione sanitaria:come combattere contro 4 rifiuti comuni di reclamo

Le smentite delle affermazioni mediche sono fin troppo frequenti. Circa il 14% di tutte le richieste viene negato ogni anno, secondo i registri del Dipartimento del Lavoro. Non solo quello, ma quasi il 10% dei sinistri elaborati dalle compagnie di assicurazione contiene errori. La tua richiesta avrebbe potuto essere negata perché era codificata come una procedura diversa da quella che hai ricevuto dal medico!

C'è un lato positivo tra le nuvole della negazione o dell'errore, però. Puoi sempre fare ricorso contro il rifiuto di una richiesta di assistenza sanitaria. I pazienti che fanno ricorso vincono circa il 50% delle volte. Non solo quello, ma più familiarità con le affermazioni sanitarie diventerai, più imparerai cosa è coperto e cosa no.

Il passaggio dell'Affordable Care Act (ACA) ha aumentato i diritti di ricorso, se sei coperto da ACA o meno. Pensala in questo modo:tu o il tuo datore di lavoro, o entrambi, stanno già pagando un caro prezzo per l'assistenza sanitaria. Fare appello alla tua smentita e sapere come determinare gli errori fa parte dell'ottenimento di ciò per cui tu e la tua azienda avete già pagato.

Prima di fare appello:conoscere i codici e come presentare ricorso

Qualsiasi ricorso a una compagnia di assicurazione sanitaria deve contenere una conoscenza di base delle informazioni che ti forniscono, così come i tuoi diritti.

Dopo una visita presso uno studio medico o una procedura, riceverai un modulo chiamato Explanation of Benefits (EOB) dalla compagnia di assicurazione. Arriva un EOB per tutti i reclami, approvato o negato. Descrive in dettaglio cosa è stato addebitato, quello che la compagnia di assicurazione ha pagato, e talvolta un residuo di ciò di cui il paziente è responsabile.

Se un reclamo è stato negato, riceverà un codice. La maggior parte delle compagnie assicurative fornisce una chiave per il codice. (Controllare il retro del modulo.) In caso contrario, chiama e chiedi alla compagnia assicurativa cosa significa il codice.

Le quattro affermazioni più comunemente negate

A volte, conoscere il codice ti aiuterà immediatamente a presentare ricorso contro un rifiuto. A volte la negazione è il risultato di un puro errore. Ecco le quattro affermazioni più comunemente negate.

1. Il tuo piano non copre la procedura

Se il codice indica che il diniego è avvenuto perché il piano non contemplava la procedura, controlla il tuo piano per vedere se lo è, infatti, coperto. Se hai ricevuto una vaccinazione, Per esempio, ricontrolla quali tipi di servizi copre il tuo piano. Molti piani riguardano l'assistenza preventiva (l'assistenza ricevuta per prevenire la malattia prima che inizi, piuttosto che trattare una condizione esistente). Vaccinazioni e vaccini antinfluenzali sono entrambi esempi di cure preventive. Questo tipo di negazione è sorprendentemente comune.

Una situazione simile può verificarsi con le affermazioni sulla vista. Potresti ricevere un rifiuto in cui si afferma che la cura della vista non è coperta. Però, molte polizze coprono la cura degli occhi se è necessaria dal punto di vista medico. Persone con diabete, Per esempio, sono coperti per gli esami annuali perché la condizione può influenzare la vista, mentre gli esami oculistici regolari non lo sono. I piani possono coprire la chirurgia per la cataratta, ma non gli occhiali.

Errori di questo tipo possono essere impugnati abbastanza facilmente. Se ti è stato negato per mancanza di copertura e la procedura è stata di fatto coperta, chiamare la compagnia di assicurazione sanitaria. Assicurati di prendere nota del nome della persona con cui hai parlato, il loro titolo, e la data.

2. Errori nella codifica

Conoscere il codice può anche aiutarti a scoprire un errore di codifica. Potresti scoprire che il codice per il servizio non corrisponde effettivamente a quello per cui ti sei recato dal medico. Il codice della procedura o della diagnosi potrebbe essere stato inserito in modo errato. Dovresti anche controllare ogni informazione, compreso il tuo nome, data del servizio, luogo di servizio, e numero del fornitore. Se qualcuno di questi è errato, può comportare un rifiuto.

Se trovi un errore di codifica, chiama l'ufficio fatturazione del medico o dell'ospedale coinvolto e chiedi di ripresentare la fattura con il codice corretto. Ancora, è fondamentale ottenere il nome della persona, il loro titolo, e la data.

3. Il pagamento per una procedura è stato incluso nell'indennità per una procedura correlata eseguita lo stesso giorno

I pazienti non sono responsabili per un addebito come questo. Chiama l'ufficio del tuo provider e chiedi un adeguamento della bolletta.

4. Hai raggiunto il numero massimo di volte in cui un servizio è coperto

Ancora, l'azione migliore è ricontrollare la polizza. È vero che è coperto solo un numero massimo di volte? Se c'è un limite di dollari, confrontalo con quello che hai ricevuto. Rivolgiti alla tua compagnia assicurativa in caso di errori.

Per un rifiuto di questo tipo, controlla anche qual è lo sconto del fornitore. Molti studi medici e fornitori contattano una compagnia di assicurazioni per fissare un prezzo per beni e servizi inferiore a quello di mercato. Ti potrebbe essere addebitato il tasso di mercato, a meno che tu non abbia specificamente seguito lo sconto. Anche se ti viene negato legittimamente per il numero massimo di volte in cui un servizio è coperto, hai ancora diritto allo sconto offerto dal fornitore.

Data la frequenza delle smentite e dei relativi errori, è saggio stare in guardia ogni volta che viene emessa una smentita. Non dare per scontato che la smentita sia corretta! Appello e segui i tuoi ricorsi, se necessario.