Che cos'è l'assistenza gestita da Medicaid?

Assistenza gestita da Medicaid è un programma federale che fornisce benefici Medicaid attraverso organizzazioni di cure gestite. Le organizzazioni di assistenza gestita forniscono servizi ai beneficiari Medicaid idonei mentre il governo paga il conto. L'assistenza gestita da Medicaid può essere suddivisa in due modelli:gestione dei casi basata sul rischio e assistenza primaria (PCCM). L'assistenza gestita da Medicaid è stata progettata per aiutare i beneficiari di Medicaid ad accedere a servizi medici di qualità e a ridurre i costi dell'assistenza sanitaria.

Comprensione dell'assistenza gestita da Medicaid

L'assistenza gestita da Medicaid è un programma cooperativo amministrato sia a livello statale che federale. Come risultato, molti dei suoi dettagli differiscono da stato a stato. Però, il programma ha alcune caratteristiche comuni a tutto il paese.

Il programma di cure gestite Medicaid è disponibile per tutti i beneficiari di Medicaid. In alcuni stati, possono scegliere se iscriversi all'assistenza gestita da Medicaid. In altri stati, sono obbligati a registrarsi, sebbene molti di questi stati esentano anche alcuni tipi di beneficiari di Medicaid da tale obbligo. In ogni caso, I beneficiari di Medicaid possono scegliere alcuni aspetti della loro assistenza sanitaria. Nella maggior parte degli stati, I beneficiari di Medicaid sono tenuti a pagare parte dei loro costi sanitari. I pagamenti Medicaid coprono il resto. Generalmente, il primo è più piccolo del successivo, a volte in modo significativo.

L'assistenza gestita da Medicaid può assumere due forme:Management Care Organizations (MCO) basata sul rischio e Primary Care Case Management (PCCM) a pagamento. I due moduli differiscono in base al modo in cui i destinatari di Medicaid ricevono le cure e a come vengono effettuati i pagamenti di Medicaid.

Organizzazioni di assistenza con gestione basata sul rischio

Sotto questa forma di Sotto questa forma di assistenza gestita da Medicaid, i servizi di assistenza sanitaria sono forniti attraverso le organizzazioni di assistenza alla direzione. Ogni MCO è un gruppo di medici, cliniche, ospedali, farmacie e altri operatori sanitari. Nella maggior parte dei casi, gli operatori sanitari non servono esclusivamente i beneficiari di Medicare. Ciascun destinatario di Medicaid sceglie un MCO in base alla posizione e ai servizi che offre. I beneficiari di Medicaid non possono utilizzare strutture sanitarie al di fuori dei loro MCO per cose diverse dalle emergenze mediche. Nella maggior parte dei casi, I beneficiari di Medicaid non possono modificare i propri MCO a meno che non si trasferiscano da qualche altra parte.

Una volta che il destinatario di Medicaid seleziona un MCO, lui o lei dovrebbe scegliere un fornitore di cure primarie. Il fornitore di cure primarie è il primo medico che il destinatario di Medicaid vedrebbe per qualsiasi tipo di problema di salute. Se il fornitore di cure primarie non ha i mezzi o le conoscenze per affrontare quel problema, lui o lei indirizzerà il destinatario di Medicaid a un altro fornitore di assistenza sanitaria all'interno dell'MCO. Il fornitore di cure primarie ha anche il diritto di indirizzare il beneficiario di Medicare a un medico esterno all'MCO qualora lo ritenga necessario.

Con gli MCO, I pagamenti di Medicaid vengono effettuati sotto forma di canone mensile. Ogni canone mensile copre un destinatario Medicaid che si è iscritto a tale MCO. Il canone rimane fisso per l'intero anno. L'MCO si assume il rischio parziale o il rischio totale. Se il destinatario di Medicaid deve ricevere assistenza al di fuori dell'MCO, lui o lei non saranno coperti dalla tassa. Potrebbe ancora essere in grado di ottenere che Medicaid copra i costi, ma ciò dipende dal fatto che la struttura medica in questione accetti o meno i pagamenti Medicaid.

Gestione dei casi di cure primarie a pagamento

Questa forma di assistenza gestita da Medicaid prende essenzialmente il concetto di fornitore di cure primarie e lo amplifica. Il fornitore di cure primarie approva e monitora tutti gli aspetti dei servizi medici ricevuti dal destinatario di Medicaid. Come per gli MCO, il medico di base può indirizzare il suo paziente ad altri medici, ma in questo caso, il dottore non è limitato da un MCO. Il fornitore di cure primarie riceve le spese mensili di gestione del caso per ogni paziente che vede. Il provider non si assume alcun rischio finanziario.