Che cosa significa l'adeguamento contrattuale nella fatturazione?

L'adeguamento contrattuale è una frase comunemente usata nell'assicurazione sanitaria quando una persona assicurata è coperta da un piano sanitario individuale o di gruppo che coinvolge una rete di fornitori contrattati dall'assicuratore. Gli adeguamenti contrattuali in genere riducono l'importo del costo del servizio, riducendo così l'importo dovuto sul credito.

Reti assicurative

Le reti assicurative come l'organizzazione per il mantenimento della salute e i piani di organizzazione del fornitore preferito sono diventate sempre più comuni all'inizio del 21° secolo. Molte persone sono coperte da piani di gruppo che fanno parte di queste reti assicurative. La rete è composta da tre parti nel processo assicurativo:l'assicuratore, l'assicurato e i fornitori. Ogni partecipante alla rete generalmente beneficia dell'accordo di rete del provider stabilito.

Contratti

Così come l'assicuratore e il contraente stipulano un contratto di assicurazione sanitaria in base al quale l'assicuratore promette determinati pagamenti di prestazioni in cambio di premi, l'assicuratore ei fornitori hanno anche un accordo contrattuale. Gli operatori sanitari partecipanti in genere accettano di entrare a far parte di una rete assicurativa in cambio di tariffe concordate contrattualmente per determinati servizi. I fornitori che partecipano ritengono che l'accesso più ampio ai membri valga le tariffe contrattate sui servizi.

Regolazioni

In molte reti sanitarie, gli assicurati membri non sono direttamente coinvolti nel processo di reclamo. Se l'iscritto riceve un servizio coperto dal suo piano di assistenza sanitaria, il fornitore di solito fattura l'assicuratore e addebita solo il co-pay richiesto e/o la coassicurazione dovuti dal fornitore. Il provider di solito invia la fattura per la tariffa standard del provider per il servizio. Supponendo che il servizio sia coperto dal contratto di assicurazione, l'assicuratore elabora il sinistro alla tariffa di servizio concordata. L'importo ridotto tra la fattura del fornitore e la tariffa contrattuale viene scontato e chiamato adeguamento contrattuale.

Ulteriori approfondimenti

Generalmente, l'adeguamento contrattuale denota semplicemente l'importo della riduzione del canone del fornitore in base al contratto con il fornitore. Alcuni fornitori preferiscono evitare la partecipazione a determinate reti assicurative in modo da poter addebitare le proprie tariffe. Questo di solito significa una riduzione dei mercati dei pazienti poiché le reti assicurative vengono stabilite per motivare finanziariamente i membri a rivolgersi ai fornitori di rete. I fornitori di rete non devono fatturare ai pazienti l'importo dell'adeguamento contrattuale, solo per franchigie contrattuali, co-pay e coassicurazioni nonché eventuali importi di servizio scoperti.