I piani sanitari negano la copertura del pronto soccorso?

Paghi diligentemente i premi dell'assicurazione sanitaria ogni mese. Sei coperto per qualsiasi disgrazia legata alla salute che potrebbe capitarti. o tu? Non è escluso che tu possa cercare assistenza medica in un pronto soccorso, solo per scoprire dopo il fatto che non sei coperto.

Assicuratori che hanno rifiutato la copertura del pronto soccorso

United Healthcare ha fatto notizia nel 2021 per aver minacciato di rifiutare di coprire le cure di emergenza, anche citando una certa data in cui la regola sarebbe entrata in vigore. Ma lo United non è stato il primo grande assicuratore a farlo. Anthem Blue Cross Blue Shield ha indicato nel 2017 che non avrebbe pagato per le cure del pronto soccorso che non riteneva fosse un'effettiva emergenza in base alle cartelle cliniche. Questa regola si applicherebbe a sei stati:New Hampshire, Georgia, Ohio, Kentucky, Indiana e Missouri.

Quindi lo United ha espresso la stessa intenzione di iniziare il 1 luglio, 2021. Come con Anthem, United si riserva il diritto di decidere se l'assistenza fosse effettivamente non urgente​ . I costi non sarebbero stati coperti se lo United avesse deciso che lo fosse. L'assicuratore ha poi fatto marcia indietro, posticipare l'attuazione della norma fino a quando la pandemia di COVID-19 non sarà ufficialmente alle nostre spalle.

L'American College of Emergency Physicians e l'Associazione medica della Georgia hanno citato in giudizio Anthem in Georgia, e Anthem hanno anche invertito la loro decisione nel 2018.

L'Affordable Care Act e la legge federale

Secondo HealthCare.gov, i piani assicurativi conformi all'Affordable Care Act devono fornire una copertura ER, e devono inoltre coprire l'assistenza al pronto soccorso fuori rete senza penalità. Gli assicuratori non possono richiedere copay o coassicurazione più elevati se visiti un pronto soccorso al di fuori della rete del tuo piano, e non possono pretendere che tu ottenga l'approvazione prima di farti curare lì. Il problema sta nel fatto che l'assistenza fosse davvero per una "emergenza".

E questa regola ACA si applica solo alle politiche entrate in vigore dopo il 23 marzo, 2010. È del tutto possibile che tu possa trovarti a dover affrontare una fattura imprevista del pronto soccorso se il tuo piano è più vecchio di questo.

Altri assicuratori che non sono conformi ACA

Il rischio più grande di dover pagare per le cure del pronto soccorso risiede nel non avere un piano conforme all'ACA. La maggior parte dei piani assicurativi a breve termine non è conforme all'ACA, anche se devono riconoscerlo chiaramente e indicarlo quando vendono polizze.

I piani assicurativi a breve termine sono proprio quello che sembrano. Sono destinati a coprirti solo per un periodo di tempo limitato fino a quando non sarai coperto da una "vera" polizza assicurativa sanitaria. E raramente, se mai, coprire le visite al pronto soccorso.

Cosa fare se hai bisogno di cure?

Pecca per eccesso di cautela se pensi di aver bisogno di cure di emergenza, ma sei riluttante a cercarle per paura di essere inchiodato con una fattura proibitiva che la tua assicurazione si rifiuta di coprire. Ottieni un trattamento e risolvi il problema in seguito.

L'Emergency Medical Treatment and Labor Act del 1986 stabilisce che non ti possono essere negate le cure se non sei assicurato o se non sei in grado di pagarlo di tasca tua. Richiede che le compagnie di assicurazione debbano pagare per tale assistenza se sei assicurato, sempre supponendo che tu non abbia un piano a breve termine. Il pagamento deve essere basato sulle cure ricevute, non è la diagnosi definitiva del tuo problema.

Hai varie opzioni se il tuo assicuratore ti nega la copertura o il rimborso per le cure. Puoi portare la questione al governo se hai effettivamente un piano conforme all'ACA, quindi dovresti essere coperto. Puoi chiedere alla struttura di cura di sostenere il tuo caso con l'assicuratore. Hanno un interesse nell'essere pagati, pure, e probabilmente hanno molta più familiarità con i canali da adottare verso la risoluzione.

Sebbene possa sembrare gravemente ingiusto, puoi provare a elaborare accordi di pagamento con il fornitore di cure come ultima risorsa. Potresti anche esaminare le opzioni di assistenza di beneficenza.